ביטוח שיניים פרטי: איך הוא עובד, מה מכוסה ומה לבדוק בפוליסה

ביטוח שיניים פרטי מחזיר חלק מעלות הטיפולים, או נותן אותם במחיר מוזל ברשת מרפאות, תמורת פרמיה חודשית. הוא משתלם בעיקר כשהטיפול שאתם צופים מכוסה אחרי תקופת האכשרה, ובסכום גבוה מהפרמיות שתשלמו. הוא כמעט לא עוזר לטיפול שכבר ידוע לכם היום, כי לרוב הפוליסות יש תקופת אכשרה, חריג של מצב קודם ותקרה לכל טיפול. חשוב לדעת גם מה ביטוח השיניים אינו: פוליסות ניתוחים ופוליסות בריאות בסיסיות מוציאות במפורש "תותבת שיניים ושתל דנטלי" מהגדרת השתל שהן מכסות. כלומר, ביטוח הבריאות הרגיל שלכם כמעט בוודאות לא ישלם על שתל שיניים.

המדריך מסביר את סוגי הפוליסות ואת התנאים שחשוב לבדוק. איננו מדרגים חברות ביטוח ואיננו ממליצים על פוליסה. הוא חלק מהמדריך המרכזי למחיר שתל ולכיסוי.

שלושה סוגים של כיסוי לשיניים

בנוסף יש את רובד השיניים של השב״ן, שהוא חלק מתוכנית של הקופה ולא ביטוח. ראו מרפאות הקופות והשב״ן.

מה לבדוק בפוליסה

1. תקופת אכשרה. כמה זמן מההצטרפות עד שהטיפול מכוסה. לעיתים יש אכשרה שונה לטיפולים שונים, ארוכה יותר לשתלים ולשיקום.
2. חריג מצב קודם. האם שן שחסרה לפני ההצטרפות, או טיפול שהתחיל לפני ההצטרפות, מוחרגים.
3. שיטת ההחזר. אחוז מהקבלה, אחוז ממחירון של החברה, או סכום קבוע לטיפול.
4. תקרות. תקרה לשתל, תקרה לטיפול, תקרה שנתית ותקרה לכל תקופת הביטוח.
5. מה נחשב "שתל". האם ההחזר כולל את המבנה והכתר, או רק את השתל עצמו.
6. השתתפות עצמית. סכום קבוע לכל תביעה או לכל טיפול.
7. שינוי פרמיה. האם הפרמיה עולה לפי גיל או לפי תקופות, ומה קורה בחידוש.
8. ביטול. איך מבטלים, ומה קורה עם טיפול שהתחיל לפני הביטול.

דוגמה להמחשה: האם הפוליסה משתלמת?

כל המספרים מומצאים לצורך החשבון.

פוליסה בפרמיה של 95 ₪ לחודש, כלומר 1,140 ₪ בשנה. תקופת אכשרה של 12 חודשים לשתלים. החזר של 60% מהקבלה, עד 2,500 ₪ לשתל, כולל הכתר.

מטופל צופה שבעוד שנתיים יצטרך שני שתלים עם כתרים, במחיר כולל של 14,000 ₪.

• הפרמיות בשנתיים: 2 × 1,140 = 2,280 ₪
• ההחזר: 60% מ-14,000 הוא 8,400 ₪, אבל התקרה היא 2 × 2,500 = 5,000 ₪. ההחזר: 5,000 ₪
• התועלת נטו: 5,000 − 2,280 = 2,720 ₪

אם השתלים יידרשו כבר בעוד חצי שנה, בתוך האכשרה, ההחזר הוא 0, והמטופל הפסיד 570 ₪ בפרמיות. ואם התקרה לשתל הייתה 1,000 ₪ בלבד, ההחזר היה 2,000 ₪, כלומר פחות מהפרמיות. את ההשוואה בין כמה פוליסות לפי תרחיש שלכם עושים בכלי להשוואת ביטוחי שיניים, והדוגמה המלאה נמצאת בהשוואת ביטוחי שיניים בדוגמה.

ביטוח לילדים ולמבוגרים מעל 72

• לילדים עד 18, רוב הטיפולים הבסיסיים כבר בסל. ביטוח שיניים לילד רלוונטי בעיקר ליישור שיניים, שאינו בסל, ושם צריך לבדוק תקרה וגיל מקסימלי. ראו טיפולי שיניים לילדים בסל.
• מגיל 72, הסל כולל תותבות ועד ארבעה שתלים לתמיכה בתותבת תחתונה. פוליסה פרטית רלוונטית בעיקר לטיפולים שאינם ברשימה, כמו כתרים על שתלים. ראו טיפולי שיניים מגיל 72.

הגשת תביעה

1. לפני טיפול גדול, בדקו אם החברה דורשת אישור מראש. חלק מהפוליסות דורשות תוכנית טיפול וצילומים לפני הטיפול.
2. שמרו קבלות מפורטות לפי טיפול ולפי שן, ולא קבלה כללית.
3. בקשו מהמרפאה את הצילומים לפני ואחרי. לפי חוק זכויות החולה, אתם זכאים לקבל מידע מהרשומה הרפואית שלכם, כולל העתקה.
4. אם התביעה נדחתה, בקשו נימוק כתוב ואת הסעיף בפוליסה. אפשר לפנות לפניות הציבור של רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון.

מתי להתייעץ

אם אתם שוקלים לבטל פוליסה ותיקה ולעבור לחדשה, שימו לב שבפוליסה החדשה תתחיל אכשרה חדשה, וייתכן שמצבים קיימים יוחרגו. לפני החלפה כדאי להתייעץ עם סוכן ביטוח מורשה או עם בעל רישיון ייעוץ פנסיוני וביטוחי, ולבקש ממנו השוואה בכתב.

שאלות נפוצות

האם ביטוח הבריאות שלי מכסה שתל אחרי תאונה?

פוליסות ניתוחים ופוליסות בריאות בסיסיות מוציאות שתל דנטלי מהגדרת השתל. אחרי תאונה, בדקו פוליסת תאונות אישיות, ביטוח צד שלישי של מי שגרם לתאונה, או ביטוח לאומי אם מדובר בתאונת עבודה. כל אחד מהם בכללים שלו.

איך יודעים אילו פוליסות יש לי?

הר הביטוח של רשות שוק ההון מרכז מידע על פוליסות שרשומות על שמכם. אם פוליסת שיניים אינה מופיעה שם, בררו מול חברת הביטוח, מול המעסיק או מול הקופה.

האם אפשר לבטל ביטוח שיניים?

ככלל, אפשר לבטל פוליסה בהודעה לחברה. בדקו בפוליסה מה המועד ומה קורה עם טיפול שהתחיל ועם החזר שכבר אושר.

האם כדאי לקנות ביטוח שיניים לפני שתל מתוכנן?

רק אם הטיפול ייעשה אחרי תקופת האכשרה, אם הפוליסה לא מחריגה את השן כמצב קודם, ואם ההחזר הצפוי גבוה מהפרמיות. חשבו את זה במספרים לפני שאתם מצטרפים.

מקורות

• רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון — פיקוח על חברות ביטוח, חוזרים ופניות ציבור
• הר הביטוח — איתור פוליסות ביטוח שרשומות על שמכם
• הוראות הפיקוח: תנאים בחוזה ביטוח לפוליסת בריאות בסיסית — ההגדרה של "שתל" שמוציאה תותבת שיניים ושתל דנטלי
• חוק זכויות החולה — הזכות לקבל מידע מהרשומה הרפואית, סעיף 18