מרפאות השיניים של קופות החולים ושב״ן: מחירון, הנחות ומה לבדוק

מבוגר שאינו זכאי לטיפולי שיניים בסל יכול לקבל טיפול במרפאות השיניים של קופת החולים שלו, אבל בתשלום לפי המחירון של הקופה, ולא בחינם. בנוסף, תוכניות השב״ן (שירותי בריאות נוספים) של הקופות כוללות בדרך כלל רובד לשיניים: הנחה במחירון או החזר חלקי על טיפולים מסוימים, לעיתים אחרי תקופת אכשרה ועד תקרה. שלושת הדברים האלה — סל, מחירון קופה ושב״ן — הם שכבות שונות, ולא אותו דבר בשמות שונים. מי שמבין את ההבדל יודע לשאול את השאלה הנכונה במרפאה.

המדריך מתאר את המבנה הכללי. איננו משווים בין הקופות ואיננו מדרגים אותן: המחירונים, ההנחות והתקנונים שונים בין הקופות ומשתנים מעת לעת, ואת הפרטים יש לבדוק בתקנון של הקופה שלכם. המדריך הוא חלק מהמדריך המרכזי למחיר שתל ולכיסוי.

שלוש שכבות במרפאת השיניים של הקופה

כשאתם מקבלים הצעה במרפאת קופה, שאלו לגבי כל שורה: האם זה טיפול בסל, מחיר מחירון, או מחיר אחרי הנחת שב״ן? התשובה משנה את הסכום, ואת הדרך לערער אם יש בעיה.

מה מאפיין את רובד השיניים בשב״ן

סעיף 10 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי מסדיר את תוכניות השב״ן. כמה כללים ממנו רלוונטיים גם לשיניים:

• הקופה חייבת לקבל לתוכנית כל חבר שמבקש, בלי קשר למצבו הבריאותי.
• מותר לקבוע תקופות אכשרה, אם הן סבירות וחלות על כל החברים.
• דמי החבר אחידים לכל בני אותה קבוצת גיל.
• התוכנית והתעריפים טעונים אישור של משרד הבריאות.

בתחום השיניים, רובד השב״ן נותן בדרך כלל אחד משני דברים: הנחה באחוזים או מחיר מוזל במרפאות הקופה או בהסדר, או החזר חלקי עד תקרה על טיפולים מסוימים, למשל בדיקות, צילומים או שתלים. ההיקף משתנה בין הקופות ובין רמות השב״ן.

דוגמה להמחשה: מחירון קופה, הנחת שב״ן והצעה פרטית

כל המספרים מומצאים לצורך החשבון.

מטופל בן 55 צריך שתל אחד עם כתר.

• מרפאת הקופה, לפי מחירון: שתל 3,600 ₪, מבנה 900 ₪, כתר 2,300 ₪. סך הכול 6,800 ₪.
• אותה מרפאה, עם הנחת שב״ן של 15% על השתל והמבנה בלבד: 15% מ-4,500 = 675 ₪. המחיר: 6,800 − 675 = 6,125 ₪.
• מרפאה פרטית: הצעה של 6,500 ₪ לשתל, מבנה וכתר, אבל לא כולל צילום CT של 600 ₪. סך הכול 7,100 ₪.

במקרה הזה מרפאת הקופה עם השב״ן זולה ביותר. אבל אם למטופל יש גם ביטוח שיניים פרטי שמחזיר 50% עד 2,000 ₪ לשתל בכל מרפאה, החשבון משתנה: בהצעה הפרטית ההחזר הוא 2,000 ₪, והעלות יורדת ל-5,100 ₪. אם הפוליסה מחזירה גם במרפאת הקופה, צריך לבדוק אם אפשר לשלב את הנחת השב״ן עם ההחזר. לכן ההשוואה תמיד צריכה להיות על כל השכבות יחד. מחשבון לטווח עלות: מחשבון טווח העלות לשתלים.

שאלות שכדאי לשאול את הקופה

1. האם יש לי זכאות בסל לטיפול הזה לפי גיל או מצב רפואי?
2. מה המחיר לפי המחירון, ומה המחיר אחרי הנחת השב״ן שלי?
3. האם יש תקופת אכשרה בשב״ן לטיפול הזה, וממתי אני חבר?
4. האם יש תקרה שנתית או תקרה לטיפול?
5. האם ההנחה חלה גם על כתר, מבנה, השתלת עצם וצילום, או רק על השתל?
6. האם ההנחה חלה במרפאה פרטית בהסדר, ואיך מקבלים אותה שם?
7. מה קורה אם השתל נכשל: האם יש החלפה, ובאיזה מחיר?

כפל כיסוי עם ביטוח שיניים פרטי

רבים מחזיקים גם שב״ן וגם ביטוח שיניים פרטי, ולפעמים גם ביטוח שיניים קבוצתי דרך העבודה. כדאי לבדוק:

• אם הפוליסה הפרטית מחזירה רק אחרי מימוש השב״ן, או במקומו.
• אם הפוליסה מחזירה לפי מחירון שלה, ולא לפי הקבלה בפועל.
• אם יש תקרה לשתל שתופסת גם כשמשלבים כמה מקורות.

אם אתם משלמים פרמיה על פוליסה שכמעט לא מוסיפה על מה שהשב״ן כבר נותן, ייתכן שאפשר לחסוך. ההחלטה תלויה בטיפולים שאתם צופים. ראו ביטוח שיניים פרטי והשוואת ביטוחי שיניים בדוגמה. לשאלות כלליות על השב״ן ועל ביטוח בריאות, שאינן בתחום השיניים, פנו למקורות של משרד הבריאות ורשות שוק ההון.

שאלות נפוצות

האם מרפאות הקופה נותנות שתלים?

לרוב כן, בתשלום לפי המחירון ולפעמים בהנחת שב״ן. רק לבני 72 ומעלה השתלים לתמיכה בתותבת תחתונה כלולים בסל בהשתתפות עצמית.

האם אפשר להצטרף לשב״ן ולקבל הנחה מיד?

תלוי בתקנון. מותר לקבוע תקופות אכשרה סבירות. אם אתם מצטרפים לשב״ן בגלל טיפול שיניים מסוים, בדקו קודם מתי תהיו זכאים להנחה, והאם היא שווה את דמי החבר.

האם מחירון הקופה מחייב?

המחירון הוא המחיר שהקופה מפרסמת לשירות שהיא מוכרת. בכל מקרה בקשו הצעה כתובה לתוכנית הטיפול שלכם, כי המחיר הסופי תלוי ברכיבים.

מה עושים אם המרפאה גבתה מחיר מחירון על טיפול שבסל?

בקשו פירוט בכתב ופנו לקופה. אם לא קיבלתם מענה, אפשר לפנות לנציב קבילות הציבור לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי. ראו איך מגישים תלונה.

מקורות

• חוק ביטוח בריאות ממלכתי — סעיף 10 (שירותי בריאות נוספים) והתוספת השנייה
• משרד הבריאות — תוכניות השב״ן המאושרות ופניות ציבור
• שירותי בריאות כללית, מכבי שירותי בריאות, מאוחדת, לאומית — מחירוני שיניים ותקנוני שב״ן של כל קופה
• כל זכות — מידע על שב״ן וזכויות בקופות