טיפולי שיניים בסל לפי מצב רפואי: אונקולוגיה, חיך שסוע, חוסר מולד ועוד

מחוץ לשתי קבוצות הגיל (ילדים עד 18 ומבוטחים מגיל 72), סל הבריאות כולל טיפולי שיניים גם לאנשים עם מצבים רפואיים מסוימים, בלי קשר לגיל או עד גיל שנקבע בחוק. המקרים העיקריים: חולים אונקולוגיים לפני ואחרי כימותרפיה או הקרנות, בעלי חיך ושפה שסועים, מי שחסרות לו מלידה שש שיניים ומעלה (עד גיל 40), כמה תסמונות מולדות של עצמות הפנים והגולגולת, פגמים מולדים במבנה השן (עד גיל 25), ומטופלים עם מוגבלות שכלית התפתחותית או עם תסמונות נוירו-התפתחותיות (עד גיל 24). בחלק מהמקרים הכיסוי מלא לפי תעריף הקופה, ובחלק יש השתתפות של 50%. כמעט תמיד נדרש אבחון והפניה.

הרשימה מופיעה בסעיף 6 לחלק הראשון של התוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, ותנאי התשלום לחולים אונקולוגיים בסעיף 11 לחלק השני. המדריך הוא חלק מהמדריך המרכזי למחיר שתל ולכיסוי. הוא מסביר זכאות ועלויות, ואינו ייעוץ רפואי.

הרשימה בחוק

בנוסף, הסל כולל הרדמה לצורך טיפולי שיניים במקרים מיוחדים, למשל אצל מטופלים עם שיתוק מוחין, תסמונת דאון, מחלת נפש או מחלת לב עם טיפול בנוגדי קרישה מסוימים.

חולים אונקולוגיים: מי משלם כמה

זה המקרה הנפוץ ביותר, והכללים בו מפורטים:

• לפני כימותרפיה או הקרנות: הקופה משתתפת ב-50% מעלות הטיפול המשמר והמשקם, לפי התעריף של רשת מרפאות השיניים של הקופה.
• אחרי כימותרפיה או הקרנות: כיסוי מלא של טיפול משמר ומשקם לפי תעריף הקופה.
• אחרי הקרנות לאזור ראש-צוואר: כיסוי מלא של טיפול תומך בפה, משמר ומשקם, בלי הגבלת זמן, לפי תעריף הקופה.
• לפני ניתוח בגידול באזור הלסתות, ואחריו: כיסוי מלא, ואחרי הניתוח גם תותבות.
• שיקום אחרי כריתה של הלסת בגלל גידול שפיר או ציסטה.
• מטופלים בביספוספונטים או ב-Denosumab בגלל מיאלומה נפוצה או גרורות לעצמות: טיפולים מונעים, משמרים ומשקמים מקדימים, ב-50% השתתפות עצמית.

דוגמה להמחשה: מטופל לפני הקרנות לאזור הצוואר צריך שתי עקירות ושלוש סתימות. נניח שלפי תעריף הקופה הטיפולים עולים 2,400 ₪. לפני ההקרנות הקופה משתתפת ב-50%, כלומר המטופל משלם 1,200 ₪. אם אחרי ההקרנות יידרשו טיפולים נוספים בעלות של 3,000 ₪ לפי תעריף הקופה, הם מכוסים במלואם. המספרים מומצאים לצורך החשבון.

איך מקבלים את הטיפול

1. אבחון והפניה. ברוב המקרים נדרש אבחון של רופא או של רופא שיניים מומחה. לחולים אונקולוגיים ההפניה מגיעה בדרך כלל מהצוות המטפל.
2. פנייה לקופה. בקשו מהקופה לברר איזה סעיף בסל חל עליכם, איפה מקבלים את הטיפול ומה ההשתתפות.
3. בקשה בכתב. אם הקופה מסרבת או מאשרת רק חלק, בקשו את התשובה בכתב, עם הנימוק.
4. ערעור. סירוב לשירות שבסל אפשר להעביר לבירור אצל נציב קבילות הציבור לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי. ראו איך מגישים תלונה.

למה זה חשוב לפני טיפול פרטי

אנשים עם מצבים כאלה נוטים לשלם מחיר פרטי מלא, כי הם יודעים ש"שיניים לא בסל". בפועל, חלק מהטיפולים, ולפעמים גם יישור ושיקום מלא, מכוסים. לפני שחותמים על תוכנית טיפול פרטית, למשל לשיקום אחרי הקרנות או להשלמת שיניים חסרות מלידה, בדקו את הסעיף בחוק ושאלו את הקופה. השתמשו בצ׳קליסט לפני חתימה על תוכנית טיפול, ואם יש לכם גם ביטוח שיניים, ראו ביטוח שיניים פרטי.

שאלות נפוצות

אני לפני כימותרפיה. האם הקופה תשלם על כתר?

לפני הטיפול הקופה משתתפת ב-50% מהטיפול המשמר והמשקם לפי תעריף הקופה. איזה טיפול משקם נדרש ומתי, מחליט הצוות המטפל. בקשו מהקופה הסבר כתוב על מה שיאושר.

מה ההבדל בין הקרנות לראש-צוואר לבין טיפול אונקולוגי אחר?

אחרי הקרנות לאזור ראש-צוואר הכיסוי המלא חל בלי הגבלת זמן, וכולל גם טיפול תומך בפה. אחרי טיפולים אחרים יש כיסוי מלא של משמר ומשקם לפי תעריף הקופה. הניסוח בחוק מפורט, ולכן כדאי לבקש מהקופה לציין לפי איזה סעיף אושר הטיפול.

לילד שלי חסרות מלידה שבע שיניים. האם שתלים כלולים?

הסעיף לחוסר מולד של שש שיניים ומעלה כולל, עד גיל 40, יישור, שיקום הפה, מניעה, טיפול משמר ותותבות אקריליות זמניות, בידי מומחה מנוסה. האם תוכנית השיקום תכלול שתלים, ובאיזה שלב, נקבע בתוכנית הטיפול. בקשו אותה בכתב מהקופה.

האם צריך שב״ן?

לא. אלה שירותים בסל הבסיסי. השב״ן וביטוח שיניים יכולים לעזור רק בטיפולים שאינם בסל.

מקורות

• חוק ביטוח בריאות ממלכתי — התוספת השנייה, חלק ראשון סעיף 6 (פסקאות ט עד יב8) וחלק שני סעיף 11
• משרד הבריאות — סל שירותי הבריאות ופניות ציבור
• כל זכות — זכויות חולים אונקולוגיים ובעלי מוגבלות בטיפולי שיניים
• ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל — מידע על תחומי המומחיות ברפואת שיניים